Корь у детей

Медицина классифицирует корь по нескольким параметрам:

По типу течения:

• Типичная корь (с классической сменой периодов).
• Атипичная корь:
  • Митигированная (ослабленная) — у детей с частичным иммунитетом (например, если введен иммуноглобулин после контакта или есть остаточные материнские антитела). Инкубация удлинена, симптомы стертые, сыпь скудная.
  • Абортивная — начинается типично, но обрывается через 1–2 дня (редко).
  • Геморрагическая — с петехиальной сыпью и кровотечениями (тяжелая форма).
  • Гипертоксическая — с бурным началом, высокой температурой и сыпью, судорогами, сосудистым коллапсом.

По степени тяжести (оценивается по высоте лихорадки, выраженности интоксикации и сыпи):

• Легкая.
• Среднетяжелая.
• Тяжелая форма кори (с осложнениями: коревая пневмония, коревой энцефалит, гнойный отит, стенозирующий ларингит, присоединение вторичной инфекций, обострение хронических заболеваний и др. или без).

Клиническая картина развивается стадийно. Знание того, как начинается корь у детей, критически важно для ранней изоляции и правильной диагностики.

Инкубационный период кори

Длится в среднем 10–12 дней (колебания от 7 до 21 дня). В это время ребенок уже заразен для окружающих за 1–2 дня до первых признаков, но симптомов нет. Вирус размножается в лимфоидной ткани и эпителии дыхательных путей.

Первые признаки кори у детей

Они появляются после инкубации и совпадают с началом катарального периода (длится 3–5 дней):

• Температура при кори повышается до 38,5–40°C.
• Появляются кашель, насморк, конъюнктивит — классическая триада. Грубый «лающий» кашель, обильные слизистые выделения из носа, светобоязнь, покраснение и отек век, гнойное отделяемое из глаз (у 80%). Нарастают признаки интоксикации (головная боль, резкое ухудшение самочувствия, снижение аппетита, нарушение сна), у детей младшего возраста выражено беспокойство.
• Отек лица, гиперемия зева.
• На 2–3 день катарального периода возникает патогномоничный (характерный только для данного заболевания) симптом — пятна Бельского–Филатова–Коплика. Это мелкие белесоватые папулы на гиперемированной слизистой щёк напротив малых коренных зубов, похожие на манную крупу. Они появляются за 1–2 дня до сыпи на коже и исчезают с ее появлением. Обнаружение этих пятен - 100% подтверждение кори еще до высыпаний.

Период высыпаний

Начинается на 4–5 день болезни. Появляется сыпь при кори - яркая, пятнисто-папулезная (макулопапулезная), склонная к слиянию.
Элементы сыпи при кори — розовые пятна и папулы размером 2–5 мм, быстро увеличивающиеся и сливающиеся в крупные поля с неровными краями. Между сливными элементами всегда есть участки здоровой кожи (в отличие от скарлатины).

Этапность высыпаний - ключевой признак:

1. 1-й день: за ушами, на лице, шее.
2. 2-й день: туловище, плечи, бедра.
3. 3-й день: голени, стопы (на лице начинает бледнеть).

Высыпания при кори сохраняются 3–4 дня, затем пигментируются (темно-бурые пятна) и шелушатся в том же порядке.

Температура при кори в период высыпаний обычно достигает пика (до 40°C и выше). Сочетание высокой температуры и сыпи в первые 2 дня высыпаний — типично; с 3 дня сыпи температура обычно снижается (если нет осложнений).

Период реконвалесценции (период выздоровления)

Нормализация температуры, исчезновение симптомов интоксикации, пигментация и отрубевидное шелушение кожи. Кашель и слабость могут сохраняться до 2 недель.

Как передается корь?

Только воздушно-капельным путем. Вирус выделяется при кашле, чихании, разговоре. Уникальная особенность: аэрозоль кори настолько летуч, что сохраняет активность в воздухе до 2 часов после ухода больного. Заражение корью от больного возможно даже при кратковременном нахождении в одном помещении (класс, кабинет врача, вагон метро).

Как происходит заражение корью: вирус попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей или глаз, затем лимфогенно и гематогенно разносится по организму, поражая лимфоциты, макрофаги, эпителий.

Источник инфекции

Только больной человек (от последних дней инкубации до 4 дня после появления сыпи). Максимальная заразность кори — в катаральном периоде и в первые сутки высыпаний.

Кто болеет?

• Непривитые дети любого возраста. Непривитые дети и корь — это практически 100% риск заболевания при контакте.
• Взрослые без иммунитета (не болевшие и не привитые).
• Дети до года, если мать не имела иммунитета (нет материнских IgG).

Корь у грудничка до 3–6 месяцев (при условии что мама во время беременности передала уровень защитных антител, если она вакцинирована) встречается редко, так как защищают антитела полученные от мамы. Антитела проникают через плаценту в кровь плода и обеспечивает ему пассивную задачу. Но к 6–9 месяцам их уровень падает, и ребенок становится уязвим.

Диагноз в типичных случаях ставится клинически. Но в неясных ситуациях, при стертых формах, в период завершения кори требуются лабораторные подтверждения.

Клиническая диагностика

Врач опирается на:

• Контакт с больным корью за 7–21 день до симптомов.
• Стадийность симптомов (катаральный период → пятна Филатова-Коплика → этапная сыпь → важно отметить, что сыпь проходит поэтапно в том порядке, в котором она появилась.
• Типичные высыпания при кори (крупные, сливные, с этапностью).

Лабораторная диагностика кори у детей

Анализы при кори (рекомендованы ВОЗ):

1. ИФА на IgM к вирусу кори: появляются с 3 дня сыпи, сохраняются до 4 недель. Положительный результат подтверждает острую инфекцию.
2. ИФА на IgG (в парных сыворотках с интервалом 10–14 дней): нарастание титра в 4 раза — подтверждение.
3. ПЦР (мазок из носоглотки, моча, кровь) — наиболее чувствительный метод, позволяет выявить вирус уже в катаральном периоде.

Методы диагностики кори

• Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения (при тяжелой форме).
• При подозрении на осложнения — рентген органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию), люмбальная пункция (анализ спинномозговой жидкости, при подозрении на энцефалит или менингит).

Дифференциальная диагностика

Корь и ОРВИ отличия: при ОРВИ нет этапности сыпи или сыпи может не быть вообще, также нет пятен Филатова-Коплика и конъюнктивита со светобоязнью.
Корь и сыпь у ребёнка при краснухе (сыпь мелкая, не сливная, нет этапности, есть катаральный период), при скарлатине (мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, «малиновый язык», есть катаральный период), при аллергической сыпи (нет лихорадки и катаральных явлений, часто связь с приемом лекарств).

Специфического противовирусного препарата против вируса кори не существует. Поэтому лечение кори у детей — симптоматическое и поддерживающее.

Основные принципы

• Большинство случаев (легкие и среднетяжелые) лечатся на дому при хорошем уходе.
• Госпитализация показана при:
  • Тяжелой форме кори.
  • Осложнениях (коревая пневмония, энцефалит, круп).
  • Корь у грудничка (все дети до 1 года с корью госпитализируются).
  • Дети с иммунодефицитами, хроническими болезнями легких, сердца.
  • Невозможность изоляции (закрытые коллективы, неблагополучные семьи).

Симптоматическое лечение кори

1. Жаропонижающие: парацетамол или ибупрофен при температуре и плохом самочувствии. Аспирин детям запрещен из-за риска синдрома Рея.
2. Противокашлевые обычно неэффективны при коревом бронхите; при мучительном кашле — увлажнение воздуха, обильное теплое питье. Ингаляции с бронхолитиками показаны только при бронхообструкции.
3. Увлажняющие капли в глаза (искусственная слеза). Антибактериальные капли - только при присоединении гнойного конъюнктивита.
4. Промывание носа изотоническим раствором.
5. Витамин А — единственное средство с доказанной эффективностью для снижения тяжести и смертности от кори. ВОЗ рекомендует:
   • Дети 6–12 мес: 100 000 МЕ однократно.
   • Дети >12 мес: 200 000 МЕ однократно.
   • При признаках дефицита витамина А - повтор через 24 часа.

• Постельный режим в лихорадочный период.
• Обильное теплое питье (вода, компот, солевые растворы) — профилактика дегидратации на фоне высокой температуры и отказа от еды.
• Легкая, механически и термически щадящая пища.
• Затемненная комната при светобоязни.
• Изоляция до 5 дня от начала сыпи.

Вирус кори вызывает транзиторный иммунодефицит (подавление Th2-ответа, снижение количества лимфоцитов), который длится до нескольких недель. Это делает ребенка крайне уязвимым для вторичных бактериальных осложнений. Именно бактериальные суперинфекции — основная причина смерти.

Немедленно, если заметили следующие симптомы:

• Затрудненное дыхание, шумный вдох (стеноз гортани).
• Посинение губ и кожи.
• Судороги, потеря сознания, заторможенность.
• Сыпь геморрагического характера (кровоизлияния в элементы).
• Отсутствие снижения температуры после 3 дня высыпаний (подозрение на пневмонию).

Опасные симптомы при кори — это одышка, тахикардия, рвота, не проходящая на фоне жаропонижающих, резкая головная боль, ригидность затылочных мышц.

Осложнения кори у детей

Частота осложнений — 10-40% у госпитализированных, выше у детей до 5 лет и взрослых.

Респираторные

• Коревая пневмония — самое частое осложнение (до 60% всех случаев). Может быть вирусной или бактериальной (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus). Симптомы: возврат лихорадки, кашель с гнойной мокротой, одышка.
• Отит, стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).

Неврологические

• Коревой энцефалит (1 на 1000-2000 случаев). Развивается на 3-10 день сыпи. Высокая летальность (15-25%), у выживших — стойкие неврологические изменения (судороги, умственная отсталость).
• Подострый склерозирующий панэнцефалит (редкое, но всегда смертельное позднее осложнение через 5–10 лет после перенесенной кори).

Другие

• Коревой гепатит (транзиторное повышение печеночных ферментов).
• Миокардит, тромбоцитопеническая пурпура.
• Гастроэнтерит (диарея, обезвоживание).

Профилактика — единственный рациональный способ борьбы с корью. Доказательная медицина однозначно утверждает: прививка от кори — одна из самых эффективных и безопасных в истории здравоохранения.

Вакцинация от кори детям

С точки зрения медицины, корь — далеко не безобидная инфекция. Летальность даже в развитых странах до введения массовой иммунизации достигала 1-5 случаев на 1000 заболевших, а у детей до 5 лет и у пациентов с хроническими заболеваниями — до 10%.

На сегодняшний день используется живая аттенуированная вакцина (в РФ — ВакТриВир (Микроген, Россия), Тривейд (Serum Institute of India Pvt. Ltd, Индия) — вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита, за рубежом доступна вакцина MMR II, которая может выполняться с 6 месяцев).

Когда делать прививку от кори по Национальному календарю РФ:

• 12 месяцев (первая доза).
• 6 лет (вторая доза).

Эффективность: после 1 дозы — 93%, после 2 — 97-99%. Иммунитет сохраняется десятилетиями (вероятно, пожизненно).

Взрослым, не болевшим и не привитым — двукратная вакцинация до 35 лет (с 2022 года - до 55 лет для некоторых групп).

Особые ситуации

• Корь у грудничка — если мать не иммунна, можно вакцинировать с 6 месяцев (но это не заменяет плановую вакцинацию в 12 мес).
• Детям, выезжающим в эндемичные регионы — с 6 месяцев.
• Прививка противопоказана при тяжелых аллергиях на компоненты (неомицин, желатин), при первичных иммунодефицитах, онкогематологических заболеваниях, беременности.

Экстренная профилактика кори

Проводится непривитым и не болевшим детям и взрослым не позднее 72 часов после контакта с больным:

• Вакцинация (живой вакциной) — при отсутствии противопоказаний.
• Иммуноглобулин при кори (человеческий нормальный иммуноглобулин) — вводится в дозе 0,25 мл/кг (максимум 15 мл) детям до 1 года, беременным, иммунокомпрометированным (пациент с повышенным риском инфекции). Эффективен до 6 суток после контакта, но не создает длительного иммунитета.

Почему важна массовая вакцинация?

Чтобы достичь популяционного иммунитета, необходимо вакцинировать не менее 95% детей. Непривитые дети и корь — причина вспышек. В 2019 году ВОЗ назвала отказ от вакцинации одной из 10 глобальных угроз здоровью. Каждый непривитый ребенок — потенциальное звено в цепи передачи.