Поллиноз у детей

Поллиноз – сезонная аллергия на пыльцу растений, согласно данным ВОЗ она затрагивает до 40% детей по всему миру. Эта проблема, как правило, требует продуманной, комплексной стратегии, основанной на доказательных методах. Сегодня мы разберем основные вопросы, которые возникают у родителей, с точки зрения современной медицины.

Однозначного ответа «только таблетки» или «только капли» здесь нет. Тактика лечения зависит от симптомов:

• Препараты внутрь (в таблетках или сиропе): являются основой лечения, так как борются с аллергией изнутри. Таблетки помогают от всех проявлений поллиноза: и от насморка, и от зуда в глазах, и от першения в горле. Врачи отдают предпочтение антигистаминным препаратам II поколения (например, цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин). Они не вызывают сонливости, действуют до 24 часов и эффективно блокируют проявления поллиноза.
• Назальные спреи: местные антигистаминные и местные ГКС. Это, пожалуй, самый важный инструмент при поллинозе с преобладанием назальных симптомов (заложенность, чихание, зуд в носу, обильные водянистые выделения). Согласно обновлённым рекомендациям ARIA 2024–2025, интраназальные кортикостероиды (инГКС) являются препаратами первой линии для лечения аллергического ринита у детей [1]. Спреи действуют локально, создавая высокую концентрацию препарата именно в слизистой носа, и практически не всасываются в кровь. Это делает их безопасными даже для длительного применения у детей.
• Антигистаминные глазные капли: препараты местного действия. Они могут быть полезны, если основное беспокойство – это сильный зуд, покраснение и отек глаз (аллергический конъюнктивит). Капли действуют быстрее и направленнее именно на глаза. Детям для лечения аллергического конъюнктивита, помимо антигистаминных капель, врач может порекомендовать простое промывание физраствором или прохладные компрессы.

Существует две основные группы назальных спреев, которые не следует путать:

• Местные антигистаминные спреи (например, азеластин, левокабастин). Они начинают действовать очень быстро – в течение 15–30 минут. Основные показания: умеренный зуд в носу, чихание, «водянистый» насморк. Они хорошо снимают острые симптомы, но слабее борются с заложенностью носа и слабее на дистанции.
• Местные глюкокортикостероиды (ГКС) (например, мометазон, флутиказон, будесонид, беклометазон). Это «золотой стандарт» лечения среднетяжелого и тяжелого аллергического ринита. Они не являются гормонами в пугающем смысле (не действуют на весь организм), а работают только в слизистой носа, подавляя само аллергическое воспаление. Их ключевая особенность: эффект развивается не сразу, а через 6–12 часов от первого применения, а максимальный эффект наступает через несколько дней регулярного использования. Зато они отлично снимают заложенность носа, и при регулярном применении (курсом на весь сезон цветения) могут предотвратить симптомы или сделать их минимальными.

• Местные ГКС можно применять детям с 2–3 лет (разные препараты разрешены с разного возраста, обязательно важно смотреть инструкцию).
• Они не вызывают привыкания и системных побочных эффектов при правильном использовании. Самая частая ошибка – слишком сильное и частое распыление, приводящее к сухости и кровоточивости слизистой. Этого можно избежать, если распылять спрей в сторону от носовой перегородки.
• При выраженных симптомах врачи часто рекомендуют комбинировать: стартовать с местного ГКС (на весь сезон). Существуют и готовые комбинированные спреи, например (азеластин + флутиказон). Комбинированная терапия (инГКС + интраназальный антигистаминный препарат) показала превосходство над монотерапией при среднетяжёлом и тяжёлом течении аллергического ринита [1].
• Важное правило: перед применением любого назального спрея (особенно ГКС) желательно очистить нос солевым раствором (аквамарис, Аквалор или просто физраствор). Так спрей попадёт на чистую слизистую и сработает эффективнее.

Подведём краткие итоги: согласно международным рекомендациям выбор терапии зависит от тяжести симптомов. При лёгких или интермиттирующих формах предпочтительнее начинать с интраназального ГКС-спрея, но допустимы альтернативы: интраназальный антигистаминный спрей, или пероральные антигистаминные препараты. При длительных или среднетяжёлых/тяжёлых симптомах рекомендуют ГКС-спрей (старт с максимальной дозы с последующим снижением) либо комбинированный спрей. Если ответ на ГКС-спрей недостаточный, к нему добавляют интраназальный антигистаминный спрей. Для детей от 5 лет с тяжёлыми симптомами показано направление к аллергологу для рассмотрения АСИТ. У детей младше 2 лет диагноз аллергического ринита редок, необходимо исключать другие причины (частые ОРВИ, аденоиды, риносинусит).

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – единственный метод, который воздействует на саму причину аллергии, а не борется с её симптомами, помогая «переучить» иммунную систему.

Когда начинать? АСИТ разрешена детям с 5 лет. Для лечения аллергии на пыльцу лечение начинают задолго до сезона цветения: за 3–4 месяца. Это позволяет организму спокойно и постепенно привыкнуть к аллергену. А заканчивается курс обычно одновременно с окончанием сезона цветения причинно-значимого растения.

Когда заканчивать? Минимальный курс обычно составляет 3 года. Полноценный курс может длиться 3–5 лет. Ключевая рекомендация руководств EAACI гласит, что 3-летний курс подкожной или сублингвальной АСИТ может быть рекомендован детям и подросткам с умеренным или тяжёлым аллергическим ринитом, вызванным аллергией на пыльцу трав или берёзы [2]. Это инвестиция в здоровье, которая даёт долгосрочный результат: стойкая ремиссия после завершения АСИТ может сохраняться 10–12 лет. Более того, АСИТ может предотвратить развитие астмы у этих пациентов на срок до 2 лет после завершения терапии [2].

Иммунная система, «настроенная» на пыльцу, иногда по ошибке может атаковать и некоторые пищевые белки, похожие по строению. Это называется перекрёстной аллергией. Согласно руководствам, значительная часть IgE-опосредованных пищевых аллергий у детей старшего возраста, подростков и взрослых вызвана именно перекрёстно-реактивными аллергенными структурами [3]. В сыром виде перекрёстные продукты могут вызвать зуд и отёк губ, языка и горла, в то время как в термически обработанном виде они чаще всего безопасны.

Например, пыльца деревьев чаще всего реагирует с сырыми яблоками, грушами, персиками, абрикосами, вишней и другими косточковыми фруктами, лесными орехами (чаще всего фундук), а также киви, морковью и сельдереем.

Пыльца луговых (злаковых) трав иногда даёт перекрёстные реакции с пшеницей, рожью, овсом, кукурузой, рисом, соей, арахисом, киви, арбузом, дыней, томатами, картофелем, сельдереем, а также с сорными травами (полынь, амброзия, лебеда) – их пыльца перекрёстно реагирует с подсолнечником, сельдереем, морковью, петрушкой, дыней, огурцом, бананом и мёдом.

Классический ответ: нет. Одно из главных отличий аллергии от инфекции – отсутствие высокой температуры. Как указано в материалах Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI), несмотря на распространённое название «сенная лихорадка» (hay fever), аллергический ринит не вызывает лихорадки [4]. Если у ребёнка, помимо насморка и чихания, есть температура и густые выделения из носа – скорее всего, это ОРВИ.

Однако есть один важный нюанс. У детей, и особенно у подростков, из-за высокой активности иммунной системы и гормональной перестройки иногда может наблюдаться очень невысокая температура – до 37–37,5 °C. Поэтому, если общее состояние больше похоже на аллергию (прозрачные выделения, сильный зуд, чихание, а также сезонность), лёгкий субфебрилитет (37–37,5 °C) не должен сбивать с толку. Но если температура выше – ищите другую причину.

Энтеросорбенты (активированный уголь, «Полисорб», «Энтеросгель») – на удивление популярное, но крайне спорное средство при аллергии. Их основная функция – связывать и выводить токсины из кишечника. При поллинозе аллерген (пыльца) попадает в организм в основном через нос и глаза, а не через кишечник.

Что говорят исследования? Доказательная база эффективности сорбентов именно при поллинозе низкая. Современная доказательная медицина не рекомендует их в качестве стандартного средства помощи. В ведущих международных руководствах (ARIA, EAACI, AAAAI) энтеросорбенты не упоминаются в качестве рекомендованного метода лечения аллергического ринита [5].

Справиться с поллинозом у ребёнка – задача вполне реальная. Главное – делать это грамотно:

• Не гадайте, обращайтесь к врачу-аллергологу. Он поможет точно определить аллерген и составить план действий.
• Используйте проверенные средства. Базовая терапия при умеренном и тяжёлом рините – местные ГКС-спреи. Антигистаминные препараты II поколения и назальные антигистаминные спреи – важные дополнения. Глазные капли назначаются при аллергическом конъюнктивите.
• Думайте на перспективу. Если симптомы сильные и год от года повторяются, стоит всерьёз рассмотреть АСИТ – это шанс на долгие годы забыть об аллергии.
• Будьте внимательны к деталям. Отсутствие высокой температуры – важный признак аллергии. Но если она всё же появилась, пусть даже небольшая – это тоже может быть особенностью детского организма, однако решение всегда остаётся за врачом.