Стоматит у детей (герпетический, кандидозный, афтозный)

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) и клинической практике стоматиты у детей делят по этиологическому принципу:

1. Герпетический стоматит (острый и рецидивирующий). Вызывается вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1). У детей до 3 лет обычно протекает как первичная инфекция.
2. Кандидозный стоматит («молочница»). Возбудители - грибы рода Candida (чаще C. albicans). Истинно инфекционный процесс, но на фоне измененного иммунитета.
3. Афтозный стоматит (рецидивирующий афтозный стоматит, РАС). Это не инфекция, а иммуноопосредованное воспаление (воспалительный процесс из-за неправильной активации иммунной системы) с образованием афт (болезненных язвочек). С доказательной точки зрения - отдельная нозология, не связанная с герпесом.
4. Прочие (аллергический, травматический, стоматит при системных заболеваниях)- встречаются реже.

Когда у ребёнка появляются болячки во рту, важно понять, с чем именно мы имеем дело.

Если вы видите во рту белые ямки или дырочки (как маленькие кратеры с красной каёмкой), которые очень болят – это афты. Они возникают сами по себе, чаще после стресса, травмы или при слабом иммунитете.

Если во рту видно много мелких ранок, которые как бы слились в одно пятно, и до этого на этом месте были маленькие прозрачные пузырьки – это герпес. Такие высыпания очень заразны и обычно сопровождаются температурой.

Но есть ещё один частый случай – молочница. Здесь во рту видны белые пятна или налёт, похожий на творожок или плёнку, такой налёт часто легко снять ватной палочкой, под ним окажется красное пятнышко. Молочница обычно не такая болезненная, как язвы или герпес.

Диагностика стоматита у детей начинается с осмотра. Каждая форма имеет свой характерный вид.

Начинается остро, часто с высокой температуры (до 39–40°С). Стоматит и температура у ребёнка- классический дебют герпеса. Высокая температура и стоматит при герпетической форме могут держаться 5-7 дней, ребенок становится вялым, может быть рвота, увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Высыпания во рту у ребёнка проходят стадии: сначала покраснение и отёк слизистой, затем появляются мелкие пузырьки во рту (везикулы) на гиперемированном фоне. Они быстро лопаются, образуя болезненные эрозии с фестончатыми (волнистыми) краями, элементы могут сливаться. Важно: поражается и кожа вокруг рта (заеды). Из сопутствующих симптомов может наблюдаться чрезмерное слюнотечение, неприятный запах изо рта. Ребёнку больно есть из-за стоматита, что приводит к отказу от питья и еды – это риск обезвоживания.

Типичен для грудничков. Стоматит у грудничка чаще всего – это молочница. Температура обычно нормальная или субфебрильная. Ключевой признак – это белые язвочки во рту у ребёнка? Нет, это не язвы, а творожистые налеты на неизмененной или слегка покрасневшей слизистой (щёки, язык, нёбо). Налет снимается шпателем, обнажая поврежденную, иногда кровоточащую поверхность. Ребенок может капризничать при сосании, но боль менее интенсивная, чем при герпесе. Воспаление слизистой полости рта при кандидозе – результат токсического действия грибов и аллергической реакции на них.

Это рецидивирующее состояние, которое чаще встречается у детей старшего возраста. Афты появляются без предшествующих пузырьков, температура чаще нормальная или невысокая, общее самочувствие страдает умеренно. Основная жалоба – сильная локальная боль, при осмотре видны округлые или овальные язвочки на слизистой рта (афты), покрытые серовато-желтым фибринозным налетом, окруженные ярким красным ободком гиперемии. Афты не сливаются, заживают рубцом (при глубоких формах). Часто повторяющийся стоматит у ребенка старше 2-3 лет без пузырьков и без налета – почти всегда афтозный.

Современная медицина отвергает концепцию «сниженного иммунитета как единственной причины».

Причины различны:

Герпетический стоматит – острая первичная инфекция ВПГ-1. Инфицирование происходит в раннем детстве через слюну или контакт, после этого вирус пожизненно сохраняется в ганглиях (нервных узлах). Рецидивы могут возникать при стрессе, перегреве, ОРВИ, травме.

Кандидозный стоматит – не столько инфекция, сколько нарушение баланса микрофлоры в ротовой полости, так как в норме Candida albicans (грибок) является частью нормальной микрофлоры человека. У новорожденных заражение происходит при прохождении через родовые пути (при кандидозе у матери). У грудничков – антибиотики у матери или ребенка, частые срыгивания (кислая среда), недостаточная гигиена сосок, сосков. У детей старше года – иммунодефициты (редко), сахарный диабет, длительная ингаляционная терапия глюкокортикостероидами.

Афтозный стоматит – многофакторное состояние. Ключевые триггеры:

• Микротравмы слизистой рта (прикусывание, жесткая пища)
• Пищевые аллергены (шоколад, орехи, клубника, помидоры)
• Дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты
• Лаурилсульфат натрия в зубных пастах
• Генетическая предрасположенность (семейные формы)
• Эмоциональный стресс

Главный принцип доказательной медицины: лечение должно быть направлено на устранение или ослабление причины возникновения заболевания.

Универсальной «мази от стоматита» не существует.

1. Системная терапия: Ацикловир (или Валацикловир) внутрь показан детям с тяжелым течением, при обширных поражениях, при иммунодефиците, а также в первые 72 часа от начала сыпи у любого ребенка. Местно Ацикловир (крем) на слизистую неэффективен, так как не всасывается в кровь.
2. Местное лечение: противовирусные мази не нужны. Основа – регулярное орошение раствором хлоргексидина 0,05% (у детей младше 3 лет с осторожностью) или использование безопасных антисептиков без спирта.
3. Обезболивание при стоматите (критически важно!): Доказательный выбор: парацетамол или ибупрофен внутрь в дозировке по весу.

• Системная терапия: только при тяжелом упорном течении. Препарат выбора - флуконазол. Нистатин внутрь (суспензия) – малоэффективен, так как почти не всасывается, работает только при контакте.
• Местное лечение (золотой стандарт): Миконазол гель для детей старше 4 месяцев. Альтернатива – клотримазол раствор 1% (с осторожностью).

Важно: обработать соски, бутылочки, пустышки. При грудном вскармливании необходимо также лечить и мать (крем на соски).

Это симптоматическое и патогенетическое лечение, поскольку причина – не микроб.

• Обезболивание: те же жаропонижающие препараты (ибупрофен или парацетамол).
• Местные глюкокортикостероиды – при тяжелых, глубоких, множественных афтах у детей старше 6-8 лет строго по назначению врача.
• Системные средства: при частых рецидивах (более 6 эпизодов в год) – могут назначать преднизолон коротким курсом.
• Исключить триггеры: замена пасты без лаурилсульфата, элиминационная диета (убрать шоколад, орехи, фрукты, помидоры, сыры) на 4 недели – помогает в 30–50% случаев.

Что не работает: Ацикловир при афтозном стоматите полностью бесполезен (доказано). Также не работают иммуномодуляторы типа «Виферона» местно – нет исследований высокого качества.

• Гигиена полости рта у детей в острый период: щадящая, но регулярная (после каждого кормления – ополаскивание водой).
• Чистка зубов при стоматите: мягкой щеткой только вне зон эрозий. При сильной боли – чистить без пасты.
• Режим питания: прохладная пюреобразная, нераздражающая пища, можно через трубочку для жидкости. Полный отказ от еды при стоматите – показание для внутривенной регидратации в стационаре.

Профилактика зависит от формы:

• Избегать контакта ребенка с активным герпесом у взрослых (не целовать, не облизывать соску).
• Специфическая вакцина против ВПГ-1 пока не зарегистрирована (на стадии исследований).
• Укрепление иммунитета ребёнка при частых стоматитах герпетической природы: иммуностимуляторы не нужны, работает снижение уровня стресса и витамин D (при дефиците).

• Кипячение пустышек и сосок бутылочек (5 минут).
• Обработка груди матери перед кормлением (простая вода, не мыло).
• Курсы антибиотиков только по строгим показаниям, так как бесконтрольный и частый прием данных препаратов может изменять местную флору в ротовой полости.

• Ведение дневника питания и симптомов.
• Коррекция дефицитов (железо, В12, фолиевая кислота).
• Использование мягкой щетки, избегание травм.
• Исключение SLS-паст.
• У детей с частыми рецидивами - исключение целиакии и болезни Крона.

• Своевременное лечение кариеса (очаги инфекции).
• Нормализация влажности в комнате (сухой воздух травмирует кожу и слизистую).
• Обучение ребенка не тереть рот грязными руками.